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function setAttributeOnload(object, attribute, val) { if(window.addEventListener) { window.addEventListener("load", function(){ object[attribute] = val; }, false); } else { window.attachEvent('onload', function(){ object[attribute] = val; }); } } Doctors™ Questo blog ha uno scopo esclusivamente informativo. Ogni sforzo è stato condotto per renderlo chiaro, aggiornato, facilmente comprensibile da un pubblico molto eterogeneo; tuttavia non è possibile escludere eventuali omissioni ed errori come anche possibili difficoltà interpretative da parte dei lettori. fine Get the NeoCounter web counter and many other great free and Premium geolocation widgets at NeoWORX registered_id=95600; counter_id=95600; size=210; popup=1; martedì 31 agosto 2010 Aspettativa di vita secondo l'età Maschio Età               Aspettativa di vita (anni)meno 1       44,741 - 4           50,885 - 9           54,5910 - 14       50,5415 - 19       46,6420 - 24       42,3825 - 29       38,8330 - 34       34,6135 - 39       30,9440 - 44       27,8845 - 49       26,1250 - 54       20,2455 - 59       16,6260 - 64       13.70 65 - 69       10,4870 - 74        8,8975 - 79        8,0880 - 84        5,80più 85          9,12Femmina meno 1       47,541 - 4           52,765 - 9           55,39 10 - 14       52,36 15 - 19       48,64 20 - 24       44,69 25 - 29       41,06 30 - 34       37,54 35 - 39       34,2740 - 44       30,7145 - 49       26,3550 - 54       22,3055 - 59       18,8960 - 64       15,6865 - 69       12,4670 - 74       10,0175 - 79        7,4280 - 84        5,85più 85          7,88 a martedì, agosto 31, 2010 0 commenti Invia tramite email Postalo sul blog Condividi su Twitter Condividi su Facebook Condividi su Google Buzz Etichette: Aspettativa di vita venerdì 27 agosto 2010 Traumatologia dentale: reimpianto dopo avulsione A seguito di un trauma dentale di una certa gravità, può accadere d'assistere alla lussazione completa del dente traumatizzato. Generalmente gli elementi maggiormente interessati sono gli incisivi superiori di pazienti in età giovanile, sia per fattori predisponenti quali ad esempio un overjet marcato, ossia un loro posizionamento troppo avanzato (morso aperto con le labbra che non sono a contatto tra loro), sia perché l’osso alveolare e piu’ fragile. In questi casi esistono diverse possibilità terapeutiche, il reimpianto è una di queste. La procedura eseguita  entro le due ore permette spesso di mantenerne la vitalità, in caso contrario si dovrà devitalizzare l’elemento dentario. Il reimpianto dopo le 36 ore riduce notevolmente le possibilità di mantenere in sede l’elemento anche se devitalizzato, elemento che in questi casi, o viene espulso o va incontro a riassorbimento radicolare per cui spesso si opta per il trattamento implantologico. Il dente avulso deve essere conservato in acqua o entro un panno umido onde evitare la sua disidratazione. Più precoce sarà il reimpianto e maggiore sarà la possibilità di successo.Se il dente traumatizzato è un dente deciduo (da latte) e viene esplulso completamente in seguito al trauma, non è indicato il suo reimpianto in quanto la predicibilità di successo è assolutamente nulla; se invece come talvolta capita, a seguito del trauma, il dente da latte rientra nell’osso, può danneggiare i germi dei denti permanenti che sono all’interno della mascella e della mandibola ed i danni dipendono dall’età alla quale il trauma avviene, oltre all’entità dello stesso e possono, nella maggior parte dei casi, vedersi solo all’eruzione del dente permanente che potrà presentare alterazioni nella forma, nel colore e anche nella sede di eruzione. Procedimento: il dente va subito pulito con acqua e sapone e quindi copiosamente risciacquato con acqua potabile del rubinetto. Quindi viene avvolto in una garza umidificata  in soluzione acquosa con disinfettante o anestetico di una tubofiala. Non va conservato in soluzioni alcoliche o in altri liquidi caustici che danneggiano il legamento periodontale. L'alveolo ed i denti limitrofi vanno controllati radiograficamente; il primo accuratamente pulito dal coagulo ematico mediante una garza sterile, eliminando gli eventuali frammenti ossei.  Parti ossee ancora adese ai tessuti vengono lasciate in sede, in quanto servono da matrice alla rigenerazione ossea. Il trattamento canalare viene eseguito generalmente prima del reimpianto. Per fracilitare l'operazione, la radice  avvolta in una garza umida, viene munita di un cono di stents o inclusa in un blocchetto di gesso.  La preparazione canalare viene eseguita con le metodiche usuali.  Il dente viene poi ricollocato nell'alveolo avendo cura di controllare l'occlusione. In casi in cui la radice incontri resistenza al suo reinserimento, è possibile eseguire una fistola periapicale  per facilitare la fuoriuscita del sangue in eccesso. Se necessario si arrotonderà la punta della radice. Il dente viene quindi fissato ai vicini con resina acrilica. Nei casi senza gravi lesioni dei tessuti molli limitrofi, la guarigione avviene senza complicazioni e senza dolore. Se si verificano gonfiore e dolore nei primi due giorni, risulta efficace l'applicazione di ghiaccio e l'utilizzo di comuni analgesici. Se l'incidente si verifica di notte o in un momento in cui il dentista non è reperibile, il paziente potrà essere istruito telefonicamente  su cosa  fare  per reimpiantare egli stesso l'elemento avulso, dopo averlo lavato abbondantemente con acqua potabile del rubinetto. In un secondo momento il dentista effettuerà la stabilizzazione dell'elemento e dopo circa due mesi sarà possibile eseguire la cura canalare definitiva. Qualora lo stesso fosse venuto a contatto con superfici sporche, sarà necessario praticare la immunizzazione e/o vaccinazione antitetanica. a venerdì, agosto 27, 2010 0 commenti Invia tramite email Postalo sul blog Condividi su Twitter Condividi su Facebook Condividi su Google Buzz Etichette: Odontoiatria mercoledì 25 agosto 2010 Cefalea Emicrania: tipica dell'adulto anche se è possibile l'insorgenza  anche in età pediatrica. Attacco acuto diviso in 4 fasi: 1 prodromica (senso di leggerezza, torpore, irritabilità, introversione, o spiccato desiderio di particolari alimenti (dolci), così come una sensazione di noia associata a frequenti sbadigli e difficoltà ad esprimersi verbalmente. 2 dell'aura (insorgenza acuta con forte stress per il paziente) : fotopsia o sensazione di lampi, di visione confusa; possono essere riferiti anche bagliori attorno ad una zona in cui non si riesce a vedere nulla (scotoma scintillante). Vi può essere anche parestesie alle mani (sensazione di spilli + perdita della sensibilità), difficoltà a parlare (disfasia). fase 1 - fase 2 ( max 60 minuti). Durata da 5 a 60 minuti. 3 (cefalea) : sintomo cardine e maggiormete debilitante, localizzata ad un lato della testa (possibile forma bilaterale) con carattere pulsante e severo. Si associa a fotofobia, nausea, vomito e fonofobia (intolleranza ai rumori). Esacerbata dai movimenti fisici. 4 remissione: cessata la fase acuta, resta un senso di intorpidimento, svuotamento, di estrema prostrazione fisica e mentale con mialgia ed astenia (alcuni possono manifestare euforia).  Caratteristica fondamentale è l'accessualità (si manifesta con parossismi intervallati da periodi di assoluto benessere); ne consegue che una cefalea continua non può essere un emicrania, ma più probabilmente una cefalea da farmaci, tensiva, oppure manifestazione di patologie organiche associate. Patogenesi: fase dell'aura (vasocostrizione delle arterie craniche), fase della cefalea (vasodilatazione dolorosa). Criteri diagnostici per emicrania: a) durata da 4 a 72 ore, b) localizzazione monolaterale, c) caratteristico dolore pulsante, d) gravato da sforzi fisici, e) presenza di sintomi associati (nausea, vomito, foto/fonofobia), f) se con aura, questa deve avere una durata maggiore di 5 e minore di  60 minuti. g) intensità da moderata a severa, h) aura tipica con disturbi visivi, parestesie monolaterali, torpore psichico, profonda astenia ed alterazioni dell'eloquio, i) obiettività generale e neurologica normale.Cefalea: segnali d'allarme. Segnali anamnestici:  insorgenza improvvisa di una nuova cefalea di intensità severa, progressivo peggioramento della cefalea, insorgenza durante sforzi fisici, colpi di tosse, attività sessuale, associata a : torpore psichico, confusione mentale ed amnesia. Malessere cronico, mialgia, artralgia. Febbre. Astenia, maldestrezza, perdita dell'equilibrio. Insorgenza dopo il 50° anni di vita.Segnali obiettivi: alterazione dei parametri vitali (febbre o ipotensione). Alterazione dello stato di coscienza o della capacità cognitive. Rigor nucalis (irritazione meningea). Edema della papilla o emorragia retinica. Anisocoria o iporiflessia pupillare. Astenia o ipoestesia al volto o agli arti. ROT asimmetrici o Babinsky positivo. Sbandamento alla deambulazione o difficoltà a mantenere la posizione eretta. Arteria craniche molli o ipoplulsanti.Cefalea a grappolo: (crisi che si avvicendano in un periodo di tempo che può durare da 3 a 16 settimane) più grave e devastante sia sotto il profilo psicofisico che sociale, con attacchi tipicamente notturni ed intensità tale da svegliare il paziente. Rara dal punto di vista epidemiologico (incidenza inferiore allo 0,5% nella popolazione maschile, inferiore allo 0,1% in quella femminile). Tipicamente patologia del sesso maschile a differenza dell'emicrania con insorgenza tra la seconda e terza decade di vita. A differenza dell'emicrania, non riconosce alcuna forma di predisposizione genetica. Caratteristiche cliniche: accessi parossistici di dolore lancinante della durata variabile da 15 a 180 minuti, localizzato posteriormente  o attorno ad un'orbita con possibile irradiazione alla tempia, alla mandibola, alle arcate dentarie ed al mento. Associata ad intensa lacrimazione omolaterale, irritazione congiuntivale e congestione nasale.  Può esserci ptosi palpebrale (abbassamento della palpebra), alterazione del diametro pupillare sudorazione omolaterale, ma anche bilaterale ad arrossamento del viso. Non esiste mai un aura e la nausea o il vomito sono rari durante la crisi.  Patogenesi: la localizzazione del dolore suggerisce  che l'anomalia  alla base della cefalea risieda  nel distretto prossimale intracranico della carotide interna e la ritmicità della presentazione un coinvolgimento delle strutture ipotalamiche connesse alla regolazione dei ritmi circadiani. L'emicrania cronica parossistica è una sindrome cefalgica molto rara con attacchi multipli che possono ricordare la cefalea a grappolo. La durata è breve, sono di marcata intensità a sede peri orbitaria e si succedono a cadenza giornaliera regolare. Alla cefalea sono spesso associati congestione nasale omolaterale, rinnorea, ptrosi, lacrimazione e/o irritazione congiuntivale. Colpisce tipicamente soggetti di sesso femminile con accessi che durano da 2 a 45minuti e si succedono con una frequenza giornaliera assai elevata (mediamente 14 attacchi nelle 24 ore).  Gli attacchi, a differenza della cefalea a grappolo, raramente sono riuniti in periodi epicritici e la stessa regredisce con l'esclusiva somministrazione di indometacina. La patogenesi è sconosciuta. Cefalea di tipo tensivo:  dolore sordo, frequentemente dopo uno stress psicofisico o dopo una lettura prolungata. Inizia sotto forma episodica strettamente correlata allo stress; in seguito può cronicizzarsi in una condizione in cui si manifesta quotidianamente anche in assenza di elementi scatenanti.  Il dolore è bilaterale, sordo, cupo e persistente anche se presenta variazioni di intensità durante il corso della giornata; viene spesso descritto come un senso di oppressione, pesantezza o al contrario di leggerezza localizzato a fascia attorno al capo. Il quadro clinico sfortunatamente è nebuloso anche perchè il 10% dei pazienti soffre anche di emicrania e la sovrapposizione dei sintomi crea un panorama alquanto vario e complesso di manifestazioni cliniche. La durata può variare da 30 minuti a sette giorni, ma per definizione deve essere presente meno di 15 giorni al mese per poter essere classificata come episodica; se dura di più è definita cronica. Possono essere associati sintomi lievi di foto e fono fobia, lieve nausea determinata dal quadro ansioso più che dalla cefalea stessa ed umore depresso.Cefalea indotta da farmaci: alcuni farmaci, comunemente utilizzati nella terapia della cefalea, se assunti in eccesso, possono essere responsabili a loro volta del'insorgenza di cefalea. Il pericolo di dipendenza farmacologica connesso all'utilizzo di ergotamina anche a dosi terapeutiche, era noto da tempo. In  questo caso la comparsa di cefalea o solo il timore di un attacco, può indurre il paziente  ad un'eccessiva e costante autosomministrazione.  Ne consegue che per fenomeni di tolleranza farmacologica, questo paziente troverà sollievo alla propria cefalea solo utilizzando dosi progressivamente maggiori di ergotamina con sempre maggiori rischi di tossicità. (anche i comuni anestetici, tipo aspirina o paracetamolo, sono fatti oggetto di abuso cronico, con lo stesso rischio di indurre cefalea). Le caratteristiche della cefalea sono: durata ininterrotta per tutto il corso della giornata e con fluttuazioni d'intensità. E' presente già al risveglio ed è di grado da lieve a moderato, cupo e a localizzazione fronto occipitale oppure diffuso. Il quadro può essere complicato da una sovrapposizione di emicrania, per cui il paziente assume analgesici durante l'intera giornata con cadenza di 3 - 4 ore in concomitanza all'attenuarsi dell'effetto antalgico. La completa remissione della cefalea, se mai viene ottenuta, è transitoria e più spesso solo parziale. Approfondimenti diagnostici: emocromo con ves (informazioni su stato generale del paziente e sulla presenza di patologie associate a cefalea (infezioni meningee, endocardite, arterite temporale, neoplasie). EEG (elettroencefalogramma): gravato da falsi positivi e negativi; ha bassa specificità tale da essere raramente utile per la corretta diagnosi. TAC: consente di evidenziare la presanza di processi espansivi endocranici (neoplasie) e di atrofia cerebrale ed idrocefalo. RMN: si ottengono immagini più definite rispetto alla Tac, anche se non è particolarmente sensibile nei confronti di emorragie recenti. Esame del liquor: (puntura lombare) consente di confermare o escludere una causa infettiva (meningite) o vascolare (emorragia subaracnoidea). Da evitare nel sospetto di un  processo espansivo endocranico. Terapia: (dopo sicura diagnosi di emicrania);  prevenzione dell'attacco  con: Rilamig  2,5 mg.; 1 cp al bisogno ai primi sintomi di cefalea. Se il paziente non ottiene beneficio dopo la prima dose di frovatriptan, per lo stesso attacco non deve essere assunta una seconda dose, perché non si è evidenziato alcun beneficio. Frovatriptan potrà essere usato per attacchi di emicrania successivi. Controindicato in caso di pazienti con anamnesi di infarto miocardico, cardiopatia ischemica, vasospasmo coronarico (per es. angina di Prinzmetal), malattie vascolari periferiche, pazienti con sintomi o segni suggestivi di cardiopatia ischemica.Ipertensione arteriosa grave o moderatamente grave, ipertensione lieve non controllata. Pregresso accidente cerebrovascolare (CVA) o attacco ischemico transitorio (TIA). Grave insufficienza epatica (Child-Pugh C).Contemporanea somministrazione di frovatriptan con ergotamina, derivati ergotaminici (incluso metisergide) o con altri agonisti dei recettori della 5-idrossitriptamina (5-HT1). Oppure : Difmetrè cpr. il più presto possibile dopo l’insorgenza della cefalea (il farmaco è efficace anche se assunto in una fase più tardiva) + Cynazyn 5 gtt. la sera prima di coricarsi. Il Difmetrè è indicato nel trattamento dell’attacco acuto di emicrania con o senza aura. E’ particolarmente idoneo per il trattamento di pazienti che, durante l’attacco, soffrano di nausea e vomito.Trattamento degli episodi di cefalea tensiva. Si consiglia di assumere Difmetrè il più presto possibile dopo l’insorgenza della cefalea, tuttavia il farmaco è efficace anche se assunto in una fase più tardiva.Adulti (età tra 18 e 65 anni). La dose iniziale raccomandata è di una compressa per via orale o di una supposta per via rettale all’insorgenza della cefalea. La forma farmaceutica e il dosaggio devono essere scelti in base alla gravità dei sintomi e alle caratteristiche individuali del paziente. Le formulazioni in supposte sono particolarmente adatte nei pazienti con nausea e vomito. Rilamig nella fase prodromica + Elopram 5 gtt. la sera prima di coricarsi. Nimotop gtt. 15 + 15 gtt a stomaco vuoto (ore 8.00 + 0re 20) + Laroxyl 5 gtt. la sera prima di coricarsi. a mercoledì, agosto 25, 2010 0 commenti Invia tramite email Postalo sul blog Condividi su Twitter Condividi su Facebook Condividi su Google Buzz Etichette: Cefalea domenica 22 agosto 2010 Comportamento suicidario ed aggressività Il comportamento suicidario non è mai completamente componibile e mantiene sempre qualcosa di misterioso, di indecifrabile e di enigmatico.Ricordiamo alcune delle possibili letture ed attribuzione di senso che possono essere date ad un atto suicidario: A) Protesta contro a società o contro un partner, contro certe regole di vita, un sistema politico o contro una "generazione" (come avviene talvolta negli adolescenti).B) Aggressività e rabbia vendicativa: il suicida "getta il proprio cadavere"sulle spalle di qualcuno, dell'innamorato che se ne è andato, di un insegnante che non è stato comprensivo, di un giudice ritenuto ingiusto, di un genitore che non si accontenta, di un nemico che non si piò efficacemente contrastare.C) Risposta al lutto: quando una perdita è sentita come troppo dolorosa ed il darsi la morte quasi come ricongiungersi a chi si è perduto.D) Desiderio di uscire da una condizione di coscienza e di consapevolezza, ma non dalla vitaE) Per liberarsi da una sofferenza, da un dolore fisico o mentale quando questo sia sentito come insopportabile.F) Panico omosessuale.G) Desiderio di espiazione e castigo per colpe comunque sentite come insopportabili (come nel melanconico grave).H) La "soluzione finestra", il suicidio impulsivo quando un evento è "insopportabilmente e acutamente traumatico" per l'assetto psichico del soggetto.I) Fame di affetto: è spesso evidente il pensiero " quando sarò morto mi vorranno bene", "quanta gente verrà ai miei funerali", "quando sarò morto piangeranno per me".L) Sacrificio: in nome di un valore superiore (patria, religione, libertà, credo politico, ecc.). Il soggetto valorizza e raggiunge il suo ideale di stima rinunciando a parti di sé.M) Ordalia o gioco: per mettere alla prova il proprio coraggio o interrogare il destino.N) Affermazione di sé: "te lo farò vedere quanto sono forte, quanto coraggio ho, quanto soffro".O) Colpevolizzare: "farò in modo che tu uccida e così pagherai con la colpa". (I bambini maltrattati, da adulti spesso hanno condotte che li portano ad esporsi a pericoli). P) Un'intenzionalità delittuosa e omicida: quando si mette in pericolo la propria vita per trascinare un altro alla morte. Q)Vendetta: per provocare il rimorso negli altri e rovinare loro la vita. R) Ricatto: come modo per ottenere qualcosa. S) Per porre fine ad una situazione sentita come insopportabile e non modificabile. T) Per evitare di vivere sentimenti di "vergogna" sentiti come intollerabili, per una condizione umiliante. Dalle possibilità di senso elencate possiamo ricavare due considerazioni: 1) vi è un nucleo comune a tutti i suicidi, quasi un comune denominatore che è l'intenzione di trovare una via d'uscita, una soluzione per porre termine ad una situazione sentita come "insopportabile e non modificabile". 2) Pur cercando l'uscita dalla vita e dal mondo, vi è sempre una tensione relazionale molto forte, caratterizzata dall'aggressività. In un articolo del 1967, Franco Fornari sottolinea come fondamentale questo aspetto e riporta molti esempi culturali ove il suicidio indica una evidente intenzione di danneggiare "gettando il proprio cadavere sulle spalle" di qualcuno. Sempre Fornari ricorda il monologo di Amleto sull'incertezza del vivere o del morire dove le motivazioni profonde della fantasia di suicidio sono comprensibili come " ristagno al di dentro di Amleto stesso di aggressività colpevolizzata che esploderà nel finale della tragedia".  E' opportuno fare una breve digressione sull'aggressività vista dal punto psicoanalitico. Gli psicopatologisti, dopo che Adler ne parlò come di una pulsione nel 1906, alternarono opinioni che valorizzano ora una origine istintuale, innata, ora una origine appresa, reattiva, in relazione ad esperienze di frustrazione. Su tale questione gli psicoanalisti si dividono e molto schematicamente, per citarne alcuni, vi è chi propone come pulsione in se (Hartmann, Kriss) o come pulsione di morte ( Federn, H. Klein, Menninger), chi invece asserisce una sua origine appresa, culturale (Sullivan, Fairbain, Guntrip, Kohut), altri ancora (Bergeret, Kernberg, Mitchell in particolare) tengono conto di entrambi gli aspetti e cioè di una base biologica e delle relazioni vissute. Quest'ultima posizione appare la più opportuna in quanto permette di valorizzare quanto viene portato di nuovo dalla ricerca biologica (da cui si aspettano contributi per una sempre maggior conoscenza), ma nello stesso tempo è possibile pensarla non come un esclusivo processo neutrale e aspecifico che si scarica e si trasferisce direttamente dal cervello ai comportamenti, ma come un fenomeno prolungato e complesso che entra nelle esperienze di relazioni primitive e viene a far parte del gioco mentale della rappresentazione del sé e del costruirsi della persona. Solo un breve richiamo su quanto le osservazioni psico analitiche possono arricchire la conoscenza di situazioni cliniche. Consideriamo la depressione: non è qui intenzione ricordare il ben noto modello della depressione e del suicidio, quanto invece sottolineare come questo modello ci aiuti nel trattamento del depresso a meglio comprenderlo e a gestire in modo più proficuo la relazione. Il modello psicoanalitico sottolinea nella depressione la presenza di una ostilità introflessa ed auto diretta. Se la collera è sempre presente nel lutto, nel depresso è sempre presente una intollerante rabbia di fronte alle frustrazioni. Diventa così essenziale nel rapporto con il depresso riconoscere le diverse espressioni della stessa, in quanto l'ra, l'ostilità, il rancore, la gelosia, l'invidia e tutti i vari aspetti contenuti nell'aggressività non sono facilmente individuabili nel paziente, anche perché il broncio, il corruccio, la stizza, l'irritazione, possono essere variamente manifestate. L'aggressività è così riconosciuta, essendo negata, distorta, trasformata e solo indirettamente coglibile: silenzi ostinati, autoaccuse, rimproveri, ma soprattutto i contenuti auto aggressivi. Negli aspetti manifesti il paziente depresso ce l'ha e se la prende con sé stesso: la spietatezza con cui vengono messe in atto manovre di attacco e di distruzione verso il sé, testimoniano ampiamente la molteplicità dei comportamenti auto punitivi  e la colpa sembra essere una componente fondamentale (anche se spesso non facilmente comprensibile) di una complessa situazione interna. Molte considerazioni si potrebbero fare sul ruolo che ha l'aggressività nel produrre depressioni cronicizzate, provocazioni, reazioni terapeutiche negative e richieste continue o insaziabili e da parte del medico risposte controaggressive espressive nel distacco, nel cinismo o nella prescrizione farmacologica come furore terapeutico che mal cela la non sopportazione  dei propri limiti. Inoltre le difficoltà di collaborazione che spesso lo psichiatra ha nel trattare farmacologicamente il paziente depresso non possono essere comprese se non si valorizza il concetto di "ambivalenza" che opera in maniera eccessiva nella vita mentale del depresso, caratterizzata dal fatto che quantità di amore ed odio coesistono pressoché in parti eguali (incapaci di amare perché odiano sempre quando amano), modalità questa che si esprime anche nella relazione col medico attraverso una oscillazione tra sottomissione e ribellione e che può farci comprendere come da momenti di buona compliance si passi ad altri in cui vi è un completo abbandono della stessa. Da quanto detto ci sembra che l'approccio psicoanalitico possa arricchire in maniera determinante la comprensione delle vicende dell'aggressività, indipendentemente dalla sua origine. Il problema non è pertanto se essa abbia una origine innata o no o che il substrato biologico che la sostiene sia primitivamente o secondariamente compromesso, quanto invece quello della sua amministrazione interna e di questo si occupa la psicanalisi. Restando nell'ambito dei processi maturativi e della crescita, le vicende del conflitto sono fondamentali per insegnare all'individuo a poter rinunciare a meccanismi automatici di espulsione e di incorporazione per imparare a strutturare organizzazioni interne con cui rispondere in maniera adeguata agli stimoli. Così per quanto riguarda la storia dell'aggressività, se il conflitto viene tollerato e superato, l'individuo avrà maggiori capacità di adattamento alla realtà, a sopportare le frustrazioni, le perdite. Se anche una discreta ambivalenza sarà raggiunta (capacità di provare buoni e cattivi sentimenti verso lo stesso oggetto), allora l'aggressività non sarà solo sinonimo di distruzione e di perdita, ma invece potrà essere gestita e resa disponibile per acquisizioni libidiche, per la crescita, la competitività, la sessualità e la crescita in genere. Questo dipenderà dal fatto che l'individuo possa far conto su meccanismi auto regolatori efficaci, sia biologici che psicologici, nella gestione delle sue esperienze aggressive. Da questo breve excursus se ne ricava che nel pensiero psicoanalitico si sono sviluppate nel tempo due posizioni interpretative del comportamento suicidario. 1) la prima è storicamente legata agli scritti di S.Freud sul disturbo nucleare della malinconia, che valorizza la ritorsione su di sé di una aggressività rivolta primitivamente verso l'oggetto, oltre che sentimenti di colpa per i propri impulsi aggressivi tramite un super io severo e sadico e punitivo che rende la colpa persecutoria per cui il suicido appare come "un omicidio con rotazione a 180°". 2) una seconda posizione valorizza una vulnerabilità alla offesa narcisistica, per cui davanti all'esperienza del limite viene vissuta una ferita che fa provare non tanto sentimenti di colpa, quanto di vergogna insopportabile che porta una tensione che sfocia in un'aggressività distruttiva che può essere convogliata in una impulsività e violenza verso gli altri o in disperazione, mortificazione, impotenza intollerabile, suicidio. Il meccanismo trionfa paradossalmente: ristabilisce una stima di sé, megalomanica, pur distruggendo il proprio corpo, supera e cancella la feria reintegrando uno stato pre-conflittuale tramite la soppressione dell'io. Questo è possibile in quanto il processo difensivo, le forze autoconservatrici dell'identità e dell'io falliscono, travolte da una aggressività assoluta. E' carente una base di sicurezza, di autostima, su cui è tanto più possibile contare quanto più è aumentata nella storia evolutiva della persona una adeguata esperienza di separazione. E' stata carente una esperienza positiva della conflittualità edipica che abbia permesso l'integrazione degli affetti, l'esperienza del dolore e del lutto come processo di emancipazione.  In entrambe le situazioni non è stato possibile vivere adeguatamente la separazione e la perdita, in modo che l'oggetto buono interno sostenga nelle vicende della vita. Ricordo le considerazioni di R. Rossi sul tragico destino dell'uomo che per formarsi in un sé conchiuso, in una identità discretamente integrata e separata è necessario abbia superato un'esperienza di separazione. Se così non è, l'autodistruzione, come attaccoall'oggetto introiettato e malamente amato, è maggiormente possibile. L. Pavan Unipd. Tratto da "atti di formazione per operatori OPG. Il comportamento aggressivo e violento" Firenze 8.11.2003  a domenica, agosto 22, 2010 2 commenti Invia tramite email Postalo sul blog Condividi su Twitter Condividi su Facebook Condividi su Google Buzz Etichette: Medicina penitenziaria sabato 21 agosto 2010 Carcere ed autolesionismo : il significato secondo Baechler Gesti a carattere liberatorio con:Significato di fuga; il soggetto, attentando alla propria vita, cerca di fuggire da una situazione sentita come insopportabile.Significato di lutto; il soggetto attenta alla propria vita in conseguenza della perdita (reale ed immaginata) di un effettivo elemento della sua personalità o dell'ambiente che lo circonda.Significato di castigo; il soggetto attenta alla propria vita per espiare un errore o una colpa, reali od immaginati.Significato di delitto; il soggetto attenta alla propria vita per trascinare con sè nella morte un'altra persona.Gesti a carattere dimostrativo con:Significato di vendetta; il soggetto attenta alla propria vita sia per provocare un rimorso altrui, sia per infliggere all'altro l'infamia della comunità.Significato di richiesta e ricatto; il soggetto attenta alla propria vita per fare pressione sull'altro, ricattandolo.Significato di sacrificio e di passaggio; il soggetto attenta alla propria vita per raggiungere un valore o una condizione giudicata superiore.Significato di ordalia e di gioco; il soggetto attenta alla propria vita per mettere in gioco se stesso. a sabato, agosto 21, 2010 0 commenti Invia tramite email Postalo sul blog Condividi su Twitter Condividi su Facebook Condividi su Google Buzz Etichette: Medicina penitenziaria venerdì 20 agosto 2010 Approccio farmacologico al paziente violento. Parte seconda L'obiettivo primario dev'essere l'instaurare un'alleanza terapeutica su base empatica andando a ridurre per quanto possibile il clima di tensione ambientale anche allontanando il paziente da un eventuale contesto disturbante.Un'altra finalità del colloquio è poi individuare rapidamente un'ipotesi diagnostica ed ottenere in modo tempestivo informazioni attendibili sul paziente e sul suo ambiente riconoscendo la validità delle istanze del paziente stesso ed avviando nel contempo una negoziazione per contenerne gli aspetti distruttivi, cercando di risolvere gli aspetti controtransferali di rabbia, paura e frustrazione. Il paziente andrebbe poi progressivamente responsabilizzato verso le possibili conseguenze di un atto di violenza. Dopo una accurata valutazione del quadro sintomatologico del paziente con comportamenti violenti e delle possibili condizioni che sottengono ad essi, l'intervento farmacologico si rende spesso necessario e va distinto in due fasi, in quanto differisce nelle situazioni di emergenza, in cui va attuata una sedazione e nel lungo termine. In emergenza vengono utilizzati neurolettici, antipsicotici atipici e benzodiazepine alla minima dose efficace e monitorando le funzioni vitali del paziente continuativamente. Nella scelta della terapia farmacologica più adeguata si parla di neurolettizzazione rapida ad alta o a bassa potenza farmacologica; nel primo caso la molecola più utilizzata è l'aloperidolo (Haldol, Serenase) basse (5 mg. i.m. ogni 4-8 ore, fino a 15-30 mg./die) o ad alte dosi ( 10 mg. i.m. ogni 30 minuti, fino a 45 - 100 mg./die). Durante il trattamento in condizioni d'emergenza andrebbe sempre monitorata la pressione arteriosa per il rischio ipotensivo e la possibile insorgenza di crisi comiziali e di sintomi extrapiramidali che se imponenti, implicano il passaggio ad una neurolettizzazione rapida a bassa potenza. I farmaci ad alta potenza ad elevato dosaggio risultano comunque contro indicati in patologie organiche di base che favoriscono la comparsa di EPS e di riduzioni pressorie e nel delirium o nei casi di intossicazione /astinenza da alcool o da ansiolitici, in quanto gli effetti sedativi e anticolinergici possono aggravare la condizione di base riducendo il livello di coscienza. Non va inoltre dimenticato che i sintomi extrapiramidali e l'acatisia in particolare, possono indurre un effetto paradosso con incremento dell'agitazione e conseguentemente del comportamento violento. Per la neurolettizzazione a bassa potenza farmacologica, la molecola di prima scelta è la clorpromazina (Largactil, Prozin) a basse (25 mg.i.m. ogni 4 ore, fino a 150 mg./die) o ad alte dosi (75 mg. i.m. ogni 4 ore fino a 400 mg./die) i cui effetti collaterali principali sono la disforia ed il rischio di crisi ipotensive. Gli antipsicotici atipici hanno reso più vasta la gamma delle opzioni terapeutiche nell'intervento d'emergenza nei confronti del paziente violento; il risperidone (Risperdal, Belivon, Risperidone) in particolare sembra essere una valida alternativa all'aloperidolo somministrato per viaintramuscolare. Recenti studi hanno dimostrato che la somministrazione orale di risperidone in associazione al lorazepam (Tavor) risulta efficace quanto l'aloperidolo più il lorazepam per via intramuscolare. Dalla letteratura emerge che l'olanzapina (Zyprexa) risulta avere un'efficacia paragonabile a quella dell'aloperidolo somministrato per via intramuscolare negli stati di agitazione acuta associati a schizofrenia, nella fase maniacale del distrurbo bipolare e nella demenza, dimostrando anche un minor effetto sedativo rispetto agli antipsicotici tipici. Per quanto riguarda la quetiapina (Seroquel) , oltre all'attività antipsicotica, ne è stata attestata l'efficacia in numerosi altri distrurbi psichiatrici , ampliando notevolmente lo spettro d'azione; per il controllo del comportamento violento si è rivelato un farmaco valido negli episodi di aggressività legati alla schizofrenia di tipo paranoide, al distrubo borderline di personalità, ai disturbi psicoaffettivi, al disturbo ossessivo-compulsivo,alla demenza di Alzheimer e alla demenza a corpi di Lewy. In particolare un recente studio su 257 pazienti affetti da schizofrenia in fase di agitazione acuta ha dimostrato una maggiore efficacia nei parametri dell'ostilità e dell'aggressività nei soggetti  trattati con quetiapina (150-750 mg.) rispetto a quelli in terapia con aloperidolo (12 mg.).Le benzodiazepine sono utilizzabili in monoterapia o come coadiuvanti dei neurolettici nelle situazioni di acuzie; il lorazepam resta la benzodiazepina di prima scelta per le sue proprietà di assorbimento rapido e di persistenza in circolo per tempi maggiori rispetto al diazepam che viene assorbito rapidamente dai tessuti. I dosaggi sono di 2 – 4 mg. i.m. ogni ora o 2 – 4 mg. Per os ogni 4 – 6 ore; dopo la fase acuta non andrebbero superati i 10 mg./die. In associazione o meno con antipsicotici. Particolare cautela va posta nei confronti dei pazienti con ritardo mentale o demenza in quanto possono causare disinibizione e peggiorare l‘agitazione. Per gli interventi a lungo termine il ventaglio di opzioni terapeutiche è più ampio e spazia dagli antipsicotici tipici e  atipici agli ansiolitici, dagli anticonvulsivanti ai betabloccanti, dagli antidepressivi al litio. La quetiapina (Seroquel) sembra essere una valida alternativa nel controllo dell'aggressività nei soggetti psicotici ad una dose media di 800 mg; per l'utilizzo di tale molecola risulta particolarmente indicata la monosomministrazione serale in modo da diminuire il tempo diurno di sedazione e ridurre il numero di drop out. Numerosi studi hanno sottolineato l'efficacia della clozapina (Leponex, Clozapina) nei pazienti affetti da schizofrenia, in particolare nel controllo dell'ostilità e dell'aggressività nei soggetti resistenti ad altri farmaci; il dosaggio medio in questi casi è di circa 300 mg./die, raggiungibile in tre settimane, iniziando da 25 mg./die.Buoni risultati nel lungo termine hanno riscontrato pure l'olanzepina (Zyprexa) alle dosi di 10 - 20 mg./die e il risperidone (Risperdal, Belivon, Risperidone) alle dosi di 4 - 8 mg./die che presenta una rapida efficacia ed un vantaggioso profilo nell'insorgenza di effetti extrapiramidali. Pur trovando una positiva applicazione nel trattamento delle situazione di acuzie, le benzodiazepine non hanno largo utilizzo per il trattamento del paziente violento a lungo termine per il rischio di comparsa di effetti paradossi con disinibizione e conseguente aumento dell'aggressività e la possibile insorgenza di fenomeni di abuso, dipendenza, tolleranza ed astinenza. Il clonazepan (Rivotril) viene usato con successo nel trattamento della violenza episodica nei pazienti con disturbo esplosivo intermittente per migliorare l'autocontrollo a piccoli dosaggi (0,5 mg. 2 - 3 volte al giorno). Numerosi studi hanno documentato l'efficacia degli anticonvulsivanti nel trattamento a lungo termine dell'aggressività in diversi disturbi psichiatrici e non limitatamente ai soli casi con alterazione dellEEG cliniche e subcliniche. La carbamazepina (Tegretol, Carbamazepina) in particolare ai dosaggi di 600 - 1200 mg./die trova indicazione nella schizofrenia, nei disturbi organici e di personalità con attento monitoraggio della crasi ematica e della funzionalità epatica.  La difenilidantoina  viene utilizzata nei pazienti con "episodic discontrol syndrome" e con ritardo mentale, mentre l'acido valproico (Depakin Chrono) nel disturbo bipolare o schizoaffettivo alle dosi di 750 - 2000 mg./die. Anche se non è stato ancora ben chiarito il meccanismo d'azione dell'aggressività, i betabloccanti si sono rivelati efficaci nel ridurre i comportamenti violenti nei soggetti affetti da schizofrenia e con disturbi cerebrali organici a dosaggi superiori di quelli utilizzati in terapia antiipertensiva. Particolare cautela va prestata nei confronti di soggetti ipertesi o che assumono in associazione neurolettici, perchè i betabloccanti ne possono aumentare i livelli plasmatici, mentre sono del tutto controindicati  in caso di asma bronchiale ed altre broncopatie croniche ostruttive, diabete mellito, cardiopatie, vasculopatie periferiche, nefropatie ed ipertiroidismo. Il carbonato di litio trova indicazione nella prevenzione del comportamento violento associato ad episodi maniacali e ad altre condizionipsichiatriche quali il ritardo mentale, sindromi organiche cerebrali, schizofrenia, disturbi di personalità e dalla condotta; in questi casi va posta particolare attenzione se è presente un trattamento concomitante con neurolettici per cui viene suggerito il monitoraggio periodico dei livelli plasmatici di questi ultimi. L'utilizzo di farmaci antidepressivi trova spazio nelle forme di aggressività legata ai disturbi dell'umore; inoltre il crescente interesse verso tali molecole nel trattamento del comportamento violento si basa sul ruolo ormai noto che il sistema serotoninergico gioca nella modulazione dell'impulsività e del comportamento aggressivo. L'amitriptilina (Adepril,Laroxyl,Triptizol)  ed il trazodone (Trittico) si sono dim